Kādu informāciju iegūst nosakot parathormonu asinīs


Dr.Renāte Helda, endokrinoloģe

 

Parathormons (PTH) ir viens no trijiem galvenajiem kalcija vielmaiņu regulējošiem hormoniem. To ražo epitēļijķermenīši ( glandulae parathyreoidea), visbiežāk četri, kas atrodas uz vairogdziedzera mugurējās virsmas. Asinīs cirkulējošais PTH, izmantojot PTH receptoru, kurš atrodas nieru distālajos kanāliņos (distal tubulosa renalis), dažās minūtēs palielina kalcija ( Ca) un samazina fosfātu tubulāro reabsorbciju. Tāpat PTH palielina osteoklastu un citu kaulu šūnu aktivitāti, izraisot Ca atbrīvošanos no kauliem vienas līdz divu stundu laikā. Ilgstošāka PTH iedarbība stimulē 1α-hidrolāzes aktivitāti proksimālo nieru kanāliņu šūnās, veicinot aktīvā D vitamīna, kalcitriola (1,25(OH)2D) ražošanu, kas regulē Ca reabsorbciju tievajās zarnās un Ca apriti kaulos dienu un nedēļu garumā.1
Minētie mehānismi koriģē Ca, ja tā līmenis ir normas robežās, izmantojot atgriezenisko saiti ar PTH līmeņa samazināšanos un paaugstinātu kalcitriola (1,25(OH)2D ) līmeni, kas samazina arī PTH gēna transkripciju.
Tātad, Ca homeostāzes pamatā ir, pirmkārt, PTH spēja ātri atbildēt uz Ca izmaiņām, otrkārt, tie ir efektorie audi – nieru kanālīši, kaulu sistēma un tievās zarnas, kas atbilstoši reaģē uz cirkulējošā PTH un kalcitriola (1,25(OH)2D ) koncentrācijām un mazākā mērā uz calcitonīna daudzumu.

Par ko liecina pazemināts PTH līmenis?

Praksē visbiežākais pazemināta PTH līmeņa jeb hipoparatireoidisma iemesls ir operācijas kakla rajonā (parasti vairogdziedzera vai epitēlijķermenīšu operācijas). Klīniski hipoparatireoidisms sāk izpausties vienu līdz divas dienas pēc operācijas un var turpināties daudzus gadus. Šādas komplikācijas biežums ir atkarīgs no operācijas plašuma, ķirurga pieredzes un operācijas mērķa. Ļoti reti hipoparatireoidisms var iestāties arī kā komplikācija ārstēšanai ar radioaktīvo jodu.2
Autoimūns epitēlijķermenīšu bojājums var būt gan izolēts, gan saistīts ar kādu no poliglandulāriem sindromiem. Antivielas pret epitēlijķermenīšiem atrodamas līdz pat 30% pacientu ar izolētu hipoparatireoidismu un 40% pacientu ar poliglandulāru slimību.3
Cits antivielu mērķis hipoparatireoidisma gadījumā ir kalcija jutīgie receptori. Vairāk kā 50% pacientu ar pirmā tipa poliglandulāro autoimūno sindromu , šīs antivielas ir pozitīvas.
Mātes hiperparatireoze var radīt pārejošu neonatālu hipoparatireoidismu.4 Mātes PTH nospiež bērna epitēlijķermenīšu aktivitāti, tomēr šis efekts pēc dzemdībām līdz ar mātes PTH izvadīšanos no organisma ātri izzūd..
PTH pazemināta sekrēciju var būt arī dažos citos gadījumos, piemēram, hipermagnēmijas un hipomagnēmijas gadījumos, pēdējais t.sk. hroniskiem alkoholiķiem, kā arī pie epitēlijķermenīšu infiltrācijas metastātisku procesu, hemohromatozes, pie dzelzs uzkrāšanās vairākkārtēju asins transfūziju dēļ vai pie sarkoidozes.

Lai apstiprinātu hipoparatireoidisma diagnozi , nepieciešams noteikt arī kalciju asinīs ( hipokalciēmija), tad var būt pazemināts gan parastais, gan jonizētais kalcijs, fosforu ( hiperfosfatēmija),, savukārt, magnijs serumā var būt gan paaugstināts, gan normāls, gan pazemināts.
Pazemināts kalcijs var radīt arī izmaiņas EKG – pagarinātu QT intervālu, bradikardiju vai retāk ST segmenta pacēlumu.
Nepieciešama arī okulista apskate –sakarā ar iespējamo kataraktas attīstību hroniskas hipokalcēmijas dēļ.
Pacients būtu jānosūta pie endokrinologa. Parasti nav iespējama etioloģiska ārstēšana, un hipokalciēmijas novēršanai lieto kalcija un D vitamīna (kalcitriola) preparātus.

Par ko liecina paaugstināts PTH līmenis?

Paaugstināts PTH līmenis asinīs var liecināt par vairākām patoloģijām, no kurām kā pirmo jāminprimārais hiperparatireoidisms.
Primārais hiperparatireoidisms ir stāvoklis, kas raksturojas ar PTH regulācijas traucējumiem, kad PTH koncentrācija ir neatbilstoša seruma Ca līmenim. Slimība biežāk sastopama sievietēm (sieviešu vīriešu attiecība 3:1) un tās incidences maksimums parasti ir vecumā no 50 līdz 70 gadiem. Prevalence populācijā vidēji ir 1 gadījums uz 1000 iedzīvotāju. 85% gadījumugadījumos pacientiem ir viena labdabīga glandula parathyreoidea adenoma. Normāls epitēlijķermenīša dziedzeris sver līdz 50 mg, bet adenomas izmērs biežāk ir 2 līdz 20 reizes lielāks. 15% pacientu var būt vairākas paratireoīdās adenomas vai visu četru epitēlijķermenīšu hiperplāzija. Epitēlijķermenīša vēzis sastopams reti – apmēram 0,5% gadījumu.
Jāatceras, ka eksistē arī sekundārais hiperparatireoidisms. Šis stāvoklis raksturojas ar hipokalcēmiju, hiperfosfatēmiju un atbilstoši paaugstinātu cirkulējošā PTH līmeni. Šādu stāvokli var radīt hronisks vitamīna D deficīts vai nepietiekoša Ca uzņemšana ar uzturu. Attīstītāko valstu medicīnas pieredzē visbiežāk šis stāvoklis saistās ar hronisku nieru bojājumu ( mazspēju). Šajā situācijā nieru kanālīšu bojājums noved pie fosfātu aiztures, kas kombinējas ar vitamīna D3 1α hidrolizācijas traucējumiem. Rezultātā veidojas hipokalcēmija, kas ir spēcīgs stimuls PTH ražošanai un epitēlijķermenīšu šūnu proliferācijai. Sekas ir visu četru epitēlijķermenīšu hiperplāzija. Autonoma PTH sekrēcija var attīstīties arī pēc ilgstošas urēmijas, kad izveidojas hiperkalcēmija un renālā kaulu slimība. Šo hiperkalciēmijas stāvokli uzskata par terciāro hiperparatireoidismu vai refraktāro urēmisko hiperparatireoidismu.

Atgriežoties pie primārā hiperparatireoidisma, jāmin, ka šodien, 21. gadsimtā, izvērsta tā klīnika ar lielu nespēku, nierakmeņiem, nefrokalcinozi un progresējošu skeleta deformāciju praktiski nav novērojama. Visbiežāk paaugstinātu PTH atrod pacientiem bez jebkādiem simptomiem ar paaugstinātu Ca rutīnas bioķīmiskajā analīzē. Šeit uzreiz jāņem vērā, ka, lai gan hiperkalciēmija visbiežāk saistās ar hiperparatireoidismu, diferenciāldiagnozē noteikti jāizslēdz malignitāte.

Hiperkalciēmijas differenciāldiagnostika pieaugušajiem5

Parasti Primārais hiperparatireoidisms
Malignitāte
Malignitātes humorāla hiperkalciēmija (PTH-rP)
Kaulu metastāzes (īpaši plaušu un zvīņšūnu)
Mieloma
Retāk Vitamīna D intoksikācija;
Ģimenes labdabīga hipokalciūriska hiperkalciēmija;
Sarkoidoze un citi granulomatozi traucējumi;
Terciārais hiperparatireoidisms
Kalcija jutīgo receptoru defekts

Saistīts ar 1α hidroksilāciju

Saistīts ar urēmiju

Reti Litija lietošana;
Tiazīdu lietošana;
t.s.Milk-alkali jeb piena-sārmu sindroms;
Imobilizācija pie augstas Ca vielu maiņas;
Atlabšana pēc nieru kanālīšu bojājuma;
Adisona slimība;
Feohromocitoma;
Tireotoksikoze;
Vitamīna A intoksikācija;
Limfoīdā malignitāte;
Augoši bērni vai pusaudži, sportisti, Pedžeta slimība, dzīstoši lūzumi
RabdomiolīzeSaistīta ar 1α hidroksilāciju

Turpmākā rīcība pēc primārā hiperparatireoidisma diagnozes apstiprināšanas atkarīga no tā etioloģijas un hiperkalciēmijas pakāpes. Visiem pacientiem ar Ca līmeni virs 3,5 mmol/L vai pacientiem ar hiperkalciēmijas simptomiem un Ca līmeni virs 3,2mmol/L nepieciešama akūta palīdzība6 (to šajā rakstā neapskatīsim). Citos gadījumos viena vai vairāku palielinātu epitēlijķermenīšu ķirurģiska rezekcija būtu uzskatāma par galveno ārstēšanas metodi. Tomēr tas attiecas tikai uz pacientiem ar ievērojami vai mēreni paaugstinātu Ca un hiperkalcēmijas simptomiem. Kā minēts National Institutes of Health (NIH) rekomendācijās7 , tikai 27% pacientu bez simptomiem un papildus indikācijām ķirurģiskai ārstēšanai 10 gadu novērošanas periodā parādās nepieciešamība pēc ķirurģiskas iejaukšanās. Tas nozīmē, ka konservatīva ārstēšana, Ca līmeņa asinīs un nieru funkcijas monitorēšana lielākajai pacientu daļai ir pilnīgi pietiekoša veselības aprūpes forma.8


1Terry F. Davies Acase-based guide to clinical endocrinology Humana Press 2008:503-169
2Chandran M, Deftos LJ, Stuenkel CA, Haghighi P, Orloff LA. Thymic parathyroid carcinoma and postoperative hungry bone syndrome. Endocr.Pract. Mar- April 2003; 9 (2): 152-6 ( Medline)
3Maeda SS, Fortes EM, Oliveira UM, Borba VC, Lazaretti-Castro M. Hypoparathyroidism and pseudohypoparathyroidism. Arq Bras Endocrinol Metabol. Aug 2006;50(4):664-73. [Medline]
4Pieringer H, Hatzl-Griesenhofer M, Shebl O, Wiesinger-Eidenberger G, Maschek W, Biesenbach G.Hypocalcemic tetany in the newborn as a manifestation of unrecognized maternal primary hyperparathyroidism. Wien Klin Wochenschr. 2007;119(3-4):129-31. [Medline]
5Terry F. Davies Acase-based guide to clinical endocrinology Humana Press2008:503-173
6Terry F. Davies Acase-based guide to clinical endocrinology Humana Press2008:503-174
7NIH conference, Diagnosis and management of asymptomic primary hyperparathyroidism: consensus development conference statement. Ann Intern Med 1991;114:593-59
8Silverberg SJ, Shane E, Jacobs TP, Siris E, Bilezikian JP A10- yerar prospective study of primary hyperparathyroidism with or without parathyroid surgery. N Engl J Med 1999; 341:1249-1255