Vairogdziedzera funkcionālās aktivitātes laboratorisks izvērtējums


Profesors, Hab. med. zin. dr. Alvils Helds
Pašreizējās laboratoriskās izmeklēšanas metodes ļauj gūt objektīvu informāciju par vairogdziedzera funkcionālo aktivitāti, kas ,iegūto informāciju pareizi izvērtējot, nodrošina dažādu vairogdziedzera slimību agrīnu diagnosticēšanu un arī adekvātu ārstēšanu.
Diemžēl nereti netiek izvēlēti tiešām nepieciešamie izmeklējumi, tāpat ne vienmēr iegūtos rezultātus interpretē pareizi. Vērojamas trīs tendences.
Pirmā – izvēlas pārāk maz laboratorisko izmeklējumu, lai izvērtētu vairogdziedzera funkcionālo aktivitāti. Piemēram, vairogdziedzera hiperfunkciju balsta tikai uz TSH asins koncentrācijas samazinājumu.
Otrā – izvēlas pārāk daudz izmeklējumus, kas viens otru dublē, nesniedzot būtisku papildus informāciju, bet tikai nevajadzīgi sadārdzina laboratorisko diagnostiku. Piemēram, ordinē laboratoriju noteikt asinīs gan kopējo tiroksīna (T4) un trijodtironīna (T3) koncentrāciju, gan ar transporta olbaltumiem nesaistīto („brīvo” ) šo hormonu koncentrāciju.
Trešā – no vairākiem laboratorijās nosakāmiem parametriem izvēlas tos, kas var mainīties dažādu ar vairogdziedzera funkciju nesaistītu iemeslu dēļ, bet neordinē noteikt rādītājus, kas mazāk pakļauti svārstībām. Piemēram, izvēlas noteikt asinīs kopējā tiroksīna un trijodtironīna koncentrāciju, kas atšķirībā no ar olbaltumiem nesaistītām šo pašu hormonu koncentrācijām var variēt dažādu ekstratireoidālu faktoru iespaidā.

Lai pareizi izvēlētos nepieciešamos laboratoriskos izmeklējumus un tos adekvāti interpretētu, noder neliela informācija par vairogdziedzera hormoniem.
Vairogdziedzeris producē trīs hormonus – tiroksīnu ( T4), trijodtironīnu (T3) un kalcitonīnu. Diennaktī vidējas masas cilvēkam veidojas 90 mikrogrami T4 un 32 mikrogrami T3.Nepieciešams atzīmēt, ka viss T4 (tātad 100%) sintezējas vairogdziedzerī, toties T3 tikai 20% rodas vairogdziedzerī, pārējais dejodēšanās ceļā parifēros audos no T4. Vairogdziedzera slimību gadījumos un dažās citās situācijās T3 veidošanās proporcijas perifērijā var mainīties. Piem.,badošanās un smagu hronisku slimību gadījumos perifērijā rodas mazāk aktīvā T3,bet hipotireozes pacientiem vairāk.

Vairogdziedzera hormonu bioloģisko iedarbību nosaka to piesaistīšanās mērķa orgānu šūnu kodola receptoriem.T3 piesaistīšanās ir 10-15 reizes lielāka, kas arī nosaka to ievērojami lielāko darbības efektu. Toties T3 ievērojami ātrāk metabolizējas, tā pusdzīves periods ir 0,75 dienas, bet T4 tas ir 7 dienas.
Svarīgi zināt, ka organisma vielu maiņas procesos iesaistās tikai T4 un T3 ar olbaltumiem nesaistītie daudzumi (br.T4,br.T3),bet ar olbaltumiem saistās 99,98% T4 un 99,7O% T3.Tātad, lai spriestu par šo hormonu efektu organismā, jāvadās pēc brīvo hormonu ļoti niecīgo koncentrāciju svārstībām, kas savulaik laboratoriju speciālistiem sagādāja lielas problēmas, bet tagad jau ir atrisināts.

Pēc šī īsā ievada pāriesim pie ieteikumiem hormonu analīžu izvēlē, kas nodrošinātu adekvātu informāciju par vairogdziedzera funkcionālo stāvokli. Tireoidstimulējošais hormons (TSH,TTH). Producējas hipofīzē, pēc atgriezeniskās saites principa regulē vairogdziedzera funkcionālo aktivitāti. Ja organismā sāk trūkt vairogdziedzera hormonu, TSH sāk izdalīties pastiprināti, lai stimulējot vairogdziedzeri novērstu deficītu. Ja šo hormonu par daudz, TSH izdale samazinās. Ārstējot hipertireoidismu saglabājas TSH pazemināta koncentrācija vēl vairākas nedēļas pēc eitireozes sasniegšanas. Lielu devu glikokortikoīdi un dopamīna preparāti pazemina TSH koncentrāciju.

TSH noteikšanas indikācijas:

  • kā skrīninga metode, lai tālāk izmeklētu cilvēkus ar aizdomām par vairogdziedzera patoloģiju,
  • primārās hipotireozes (pamatproces vairogdziedzerī) diagnostika un ārstēšanas kontrolē,
  • hipertireoidisma (tireotoksikozes) diagnozes pirmais laboratoriskais etaps. Ja TSH

FT4 noteikšanas indikācijas:

  • hipotireozes pacientiem kopā ar TSH,
  • hipertireoidisma pacientiem gan nosakot diagnozi, gan ārstēšanas laikā

FT3 noteikšanas indikācijas:

  • hipertireoidisma pacientiem nosakot diagnozi ( kopā ar FT4 ,jo 2-5% no visiem hipertireoidisma pacientiem ir T3 toksikoze ar nepaaugstinātu FT4 konc.,
  • ārstēšanas laikā, ja nav T3 toksikoze, FT3 noteikšanas nav indicēta

Ļoti retos gadījumos iespējama br.T4 un br.T3 koncentrācijas paaugstināšanās asinĪs uz normālas vai nedaudz paaugstinātas TSH konc . fona bez hipertireoidisma klīniskās ainas – vairogdziedzera hormonu rezistences sindroms.

Vairogdziedzera laboratoriskie izmeklējumi grūtniecības laikā

Vairogdziedzera funkcionālās aktivitātes izvērtējums ir svarīgs gan grūtniecības normālas norises nodrošināšanai, gan normālai bērna attīstībai. Kļūdainu lēmumu pieņemšana un nepareizas ārstēšanas izvēle nereti ir cēlonis spontāniem abortiem vai augļa attīstības anomālijām.

Praktiskajā darbā nozīmīgi šādi jautājumi:

  • Kā veselai sievietei grūtniecības laikā var mainītie vairogdziedzera hormonu un TSH parametri?

Atbilde: kopējais T4 un kopējais T3 konc. asinīs nebūtu jākontrolē, j o tās var paaugstināties sakarā ar pastiprinātu transporta globulīnu producēšanos.
TSH koncentrācija 18% grūtnieču laikā līdz 20 grūtniecības nedēļai pazeminās, un FT4 un FT3 konc. asinīs nedaudz paaugstinās (sakarā ar pastiprinātu horiogoniskā gonadotropīna producēšanos).Tomēr šādos gadījumos jāizvērtē vai nav hipertireoidisma sākuma klīniskie simptomi.

  • Kādiem jābūt TSH parametriem hipotireozes pacientēm grūtniecības laikā?

Atbilde: augļa normālai attīstībai nozīmīgākie ir pirmie trīs grūtniecības mēneši. Šajā laikā TSH jākontrolē reizi mēnesī. L-tiroksīna deva parasti jāpalielina tā, lai TSH konc. asinīs būtu zem 2,5 mv/l. Pēc tam TSH kontroles ik pārmēnešus.

  • Kādiem jābūt vairogdziedzera hormonu un TSH rādītājiem, ārstējot hipertireoidismu grūtniecības laikā?

Atbilde: FT4 normas joslā, TSH zem 4mv/l.

Vairogdziedzera laboratoriskie izmeklējumi autoimūno procesu izvērtēšanā

Vairogdziedzera funkcionālo noviržu biežākie cēloņi ir autoimūni procesi. Vairogdziedzeris ir vienīgais orgāns, kur līdztekus pamatelementu tireocītu noārdošajām antivielām var veidoties arī šūnu proliferāciju un funkciju stimulējošas antivielas. Nereti šie abi procesi norit vienlaicīgi, un pagaidām vēl daudzi mehānismi nav līdz galam izprasti, tomēr laboratoriskā informācija arī praktiskā ārsta vajadzībām aizvien paplašinās. Latvijā pašlaik iespējams pārbaudīt noārdošo antivielu pret tireoidperoksidāzi ( AV pret TPO) un pret tireoglobulīnu (AV pret Tg) koncentrāciju asinīs. AV pret TPO labāk nekā AV pret Tg korelē ar autoimūnajiem procesiem vairogdziedzerī,j o informē par procesu pašā šūnā un tās kodolā. Tomēr jāatzīmē, ka dažreiz ir arī pacienti ar pārliecinošu autoimūno procesu vairogdziedzerī un augstu AV pret Tg koncentrāciju asinīs, bet AV pret TPO ir tikai nedaudz paaugstināta. Šāds fenomens pagaidām vēl nav ticis pārliecinoši izskaidrots. Nereti stipri paaugstināto noārdošo antivielu koncentrācija asinīs pie mums tiek nepareizi interpretēta. Piem., pacientam ir autoimūnas tireotoksikozes (Graves` disease) klīniskā aina ar attiecīgām izmaiņām hormonu producēšanā, bet ir arī stipri paaugstināta noārdošo antivielu koncentrācija asinīs, un pacientam tiek nomainīta diagnoze uz hronisku limfoidālu tireodītu. Protams diferenciāldiagnostiskā aspektā dažreiz ir grūtības, tomēr vajadzētu ņemt vērā, ka autoimūnas tireotoksikozes slimniekiem parasti dziedzerī kopā ar stimulējošo procesu ir arī noārdošais ,par ko liecina stipri paaugstinātie noārdošo antivielu titri 80% gadījumos.

Praktiskajā ikdienas darbā, lai iegūtu informāciju par vairogdziedzera autoimūnām slimībām būtu jāpārbauda:

  • AV pret TPO. Neliela šo antivielu konc.paaugstināšanās vēl neliecina par Autoimūnu procesu, nozīmīga ir vairāki simti un tūkstoši mikrovienību ml. Analīze būtu jāveic, ja aizdomas par autoimūnu procesu, ja diagnosticēta hipotireoze un nav noskaidrots tās cēlonis. Ja koncentrācija bijusi paaugstināta ievērojami, biežas atkārtotas analīzes sniedz maz papildus informācijas. Ģimenēs ar vairogdziedzera slimībām anamnēzē analīze būtu ieteicama iestājoties grūtniecībai.
  • AV pret TG. Mazāka nozīme kā iepriekš minētajai. Diagnostiska nozīme kopā Tg konc.asinīs, pēc vairogdziedzera vēža ārstēšanas.
  • TSH receptoru antivielas. Samērā jauna analīze, kas sniedz informāciju par vairogdziedzeri stimulējošām antivielām. Ieteicama, lai pamatotu autoimūnas tireotoksikozes diagnozi (ja nav pārliecinoša klīniskā aina), prognostiska nozīme progresējošas autoimūnas oftalmopātijas slimniekiem, prognostiska nozīme pārtraucot antitireoido terapiju ar antitireoidiem preparātiem.
    Ieteicams pārbaudīt šo parametru autoimūnas tireotoksikozes pacientēm grūtniecības laikā 26-28 ned., lai diagnosticētu auglim tireotoksikozi jau pirms dzimšanas.
  • Tireoglobulīna (Tg) konc.asinīs. Tai ir maza diagnostiska vērtība, paaugstināta praktiski visu vairogdziedzera slimību gadījumos. Obligāti regulāri pārbaudāma pēc vairogdziedzera vēža terapijas.
  • Kalcitonīna konc.asinīs, jānosaka ja mezglains kākslis un aizdomas par dziedzera medulāro vēzi kādā no mezgliem.